Диагностика и грижи при Мускулна дистрофия тип Дюшен

1. Диагностика и грижи при мускулна дистрофия тип Дюшен

2. Диагностика и грижи при мускулна дистрофия тип Дюшен – Ръководство за семейства

3. По подробно за ДМД DMD

4. Сърдечни увреждания при пациенти с ПМД Дюшен


Стандарти за грижи при Прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен

Стандарти за грижи при Прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен

Кратки TREAT-NMD препоръки

Въведение

Настоящият документ е кратко обобщение на препоръчителните стандарти за грижи (СГ) при диагностицирането и лечението на Прогресивната мускулна дистрофия тип Дюшен (ДМД).

Първоначалният вариант, основаващ се на вече налични и публикувани препоръки (вж. ключови референции) беше ревизиран след дискусии на експертни групи за всяка от следните области: Диагностика, Неврология, Гастроинтестинално-Хранене, Дихателни грижи, Сърдечни грижи, Ортопедия, Психосоциални грижи, Рехабилитация и Грижи за устната кухина.

Целта на тези кратки СГ препоръки при ДМД е да се постигне бързо разпространение на наличните знания в тази област докато се чакат по-подробните препоръки, които в момента се изготвят от Центъра за контрол на болестите на САЩ (ЦКБ) в колаборация с TREAT-NMD. Настоящите препоръки могат да се смятат за експертно мнение и не се основават на систематичен преглед, въпреки че е използван основаващ се на доказателства подход.

Възможностите за спазване на тези препоръки ще варират значително в различните страни и региони. При все това, в райони където понастоящем не е възможно да се спазват препоръките, те могат да бъдат поставени като цели за постигане.

Настоящият документ, препоръките на ЦКБ и ключови референции, свързани със СГ за ДМД ще бъдат публикувани в раздела на страницата на TREAT-NMD (www.treat-nmd.eu/soc).

Диагностициране на ДМД

  • Клинично изследване: трябва да включва изследване на детето как се опитва да тича, скача, изкачва стълби и как се изправя от пода. Чести начални оплаквания са промяна в походката с чести падания, трудности при изправяне от пода, ходене на пръсти и псевдохипертрофия на задната група мускули на подбедриците. Изследването може да покаже отслабени или липсващи сухожилно-надкостни рефлекси, често симптом на Гауер – т.е. необходимост да се използват ръцете за изправяне от легнало положение, като ръцете се придвижват като опора по бедрата. Много от проявите на проксимална мускулна слабост могат да се открият по-лесно в коридора, отколкото в кабинета.

 

  • Серумна креатинкиназа (КК): Изразеното покачване на серумната КК (поне 10-20 пъти над нормата и често и повече) е неспецифично, но винаги е налице. Установяването на високо ниво на КК винаги трябва да означава спешно насочване към специалист за установяване на диагнозата. Клинициста трябва да е наясно със свързаното с ДМД не-чернодробно покачване на АСАТ и АЛАТ. Необяснимото покачване на тези ензими трябва да насочи подозрението към повишена КК.

 

  • Необходимо е да се проведе генетично изследване. При около 70% от случаите ще се установи делеция на дистрофиновия ген, дупликация – при около 6%, а останалите случаи ще имат точкова мутация. Обикновено генетичните тестове за ДМД са достъпни, а негативният резултат от първоначалното изследване не изключва диагнозата. Много е важно да се разберат тестовете, които се предлагат от съответната лаборатория и техните ограничения – може да е необходимо по-нататъшно насочване към специалист. Лабораторната диагноза трябва да е възможна в > 95% от случаите.Мускулна биопсия: Ще се установят общи признаци на мускулна дистрофия, включващи дегенерация на мускулните влакна, мускулна регенерация и увеличено количество съединителна тъкан и масти. Изследването за дистрофин на мускулния спесимен винаги ще е абнормно и това е начин за потвърждаване на диагнозата, в допълнение към генетичното изследване. Изследването за дистрофин трябва да се последва от молекулярно-генетично изследване за да бъде възможно генетичното консултиране на други членове на фамилията.

 

  • Неотменна част от диагностичния процес е предлагането чрез професионално генетично консултиране на определяне на носителския статус при майката чрез молекулярно-генетично изследване. Дори и ако заболяването е възникнало в резултат на нова мутация, налице е средно 10% риск мутацията да се прояви отново поради мозаицизъм на герминативната линия. Необходимо е да се предложи генетично консултиране на сестрите и лелите (по майчина линия) в репродуктивна възраст, ако майката е носител на мутацията.

 

  • Подкрепа: по време на диагностицирането е полезно да се осигури контакт с определено лице, което да осигури подкрепа, както и на групи за подкрепа и пациентска организация.

 

Неврология

Използване на кортикостероиди при ДМД:

  • Начало на кортикостероидното речение: опитът показва, че най-голямо подобрение на функциите се наблюдава при започване на лечението по време и преди периода, в който физическите възможности на детето са в плато (оценено с последователни функционални изследвания); това най-често се наблюдава на възраст около 4-6 години. По-малко функционално подобрение може да се наблюдава, ако началото на стероидното лечение се отложи до възрастта близо до загуба на способност за ходене.
    • Режими: най-честите режими за ежедневно дозиране са 0.75 mg/kg/дн prednisone/prednisolone и 0.9 mg/kg/дн deflazacort. Те изглежда, че са еднакво ефективни, но имат леко различаващи се профили на странични ефекти. Deflazacort може да предизвика по-малко наддаване на тегло, но носи по-голям риск от асимтоматични катаракти. Други режими, за които се предполага, че намаляват честотата на свързаните със стероиди странични ефекти включват алтерниращо дневно дозиране , по-ниски дози ежедневен прием и интермитентни режими (напр. 10 дни със/10 дни без; или високи дози през уикендите). Важно е да се отбележи, че нито един от тези режими не е проучван в сравнение с ежедневния прием, така че тяхната относителна ефикасност в дългосрочен план не е известна.

 

  • Тестуване преди започване на стероиди: имунитет към варицела (а при високо рискови популации – туберкулоза) трябва да се осигурят преди започване на лечението. Необходимо е имунизациите да са осъвременени и да се прецени по-ранното прилагане на 6 годишните ваксини, ако е необходимо.

 

  • Ефикасност: мониторирането за ефикасност трябва да включва тестове за мускулна функция и сила (напр. Функционални тестове включващи време, Hammersmith скала за мускулна функция, MRC скала за мускулна сила), форсиран витален капацитет и оценката на родителите и детето за ефекта от лечението.

 

  • Странични ефекти: мониторирането и профилактиката на очакваните странични ефекти от използването на стероиди трябва да вървят ръка за ръка (http://enmc.org/workshop/?id=21&mid=88), настоящия сайт – български превод Най-честите странични ефекти са промените в настроението, не достигане на съответна за възрастта височина, изразено наддаване на тегло, остеопороза, нарушен глюкозен толеранс, подтискане на имунитета и адреналните функции, диспепсия/пептична язва, катаракти и кожни промени. По тази причина е необходимо да се мониторира теглото, височината, кръвното налягане, уринен дипстикс (глюкоза), кушингоидни прояви, промени в настроението/поведението/личностови/гастроинтестинални/кожни промени, червен рефлекс на очите, фрактури на кости,  и чести инфекции.

 

  • С много от страничните ефекти можем да се справяме без намаляване на дозата или спиране на кортиостероида. Проследяването за наддаване на тегло трябва да се съпровожда от препоръки за  диета и подкрепа преди началото на стероидното лечение, за промените в поведението трябва да се предложи психологична помощ и препоръки, необходими са препоръки за доброто състояние на костите заедно с проследяване честотата на фрактурите. Трябва да се избягва едновременно със стероидното лечение, лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Болките в корема/пептичните язви  могат да се лекуват с антиацидни средства.

 

  • Намаляване на дозата: Въпреки профилактичните мерки споменати по-горе, в някои случаи може да е необходимо намаляване на дозата. Такива случаи включват: поведенчески промени нарушаващи живота в училище или в къщи, наддаване на тегло 25% или 3 сентила повишение над началното, изоставане в растежа или кожни промени (напр. акне, стрии, хирзутизъм) неприемливи за детето/семейството, глюкоза на гладно в кръвта >110 mg/dl (>6.1 mmol/l) или глюкоза 2 часа след хранене >140 mg/dl (7.8 mmol/l), необикновено висока честота на инфекции/необичайни микроорганизми, персистиращи гастроинтестинални (ГИ) симптоми (коремна болка, ГИ кървене) въпреки лечението с антиацидни средства.

 

  • Спиране на кортикостероидите: Кортикостероидите трябва да бъдат спряни, ако се появят тежки и/или неприемливи странични ефекти. Такива случаи са: тежки поведенчески промени, нарушаващи живота в къщи/училище; наддаване на тегло/изоставане в растежа или кожни промени, неприемливи за детето /семейството въпреки намаляване на дозата; захарен диабет определен като глюкоза на гладно в кръвта >126 mg/dl (>7.0 mmol/l) или глюкоза 2 часа след хранене >200 mg/dl (11.1 mmol/l); или доказано повишено артериално налягане (повишено систолно налягане 15-30 mm Hg над 97-я сентил или повишено диастолно налягане 10-30 mm Hg над 97-я сентил за височината); необикновено висока честота на инфекции/необичайни микроорганизми при понижена доза кортикостероиди; или ГИ симптоми, незадоволително повлияни от антиацидни средства или намалена доза на кортикостеродите.

 

  • Постепенно спиране на кортикостероидите: ако кортикостероидите трябва да бъдат спряни това трябва да стане постепенно и бавно в рамките на седмици, а не изведнъж. Една от предлаганите схеми е следната: приемане на 1/2 от обичайната доза кортикостероид през първата седмица, 1/4 от дозата през втората седмица, 1/8 от дозата през третата седмица, след което да се спре кортикостероидното лечение.
    • Каква е продължителността на стероидното лечение: Продължаването на стероидното лечение и след загуба на способността за ходене е честа практика в някои центрове поради възможния протективен ефект върху гръбначното изкривяване, дихателните и сърдечните функции. От друга страна, до момента, липсват доказателства за ползата от започване на кортикостероидите след като момчето е спряло да ходи. Все пак, някои пациенти могат да забележат подобрение във функционирането и форсирания витален капацитет (FVC).

 

  • Информация за пациентите може да бъде намерена на сайта на Европейския Невромусулен Център (ENMC) (www.enmc.org/workshop/?id=21&mid=88), както и чрез националните пациентски организации и настоящия сайт – български превод .

 

ГИ-Хранене     

 

  • От ранна възраст трябва да се предлагат адекватни диетични препоръки с внимание върху изграждането на здравословни навици за хранене, които могат да се следват от цялото семейство, внимание и контрол на теглото, адекватен прием на калций и витамин Д, и контролиран прием на натрий. Особено трябва да се наблегне върху контрола на апетита по времето, когато се започват кортикостероидите.
  • При момчета без храносмилателни проблеми теглото трябва да се измерва 1-2 пъти годишно. Ако има значими притеснения за наднормено или поднормено тегло, теглото трябва да се измерва по-често. Ситуации, при които се очаква промяна в теглото също предполагат неговото проследяване (напр. при загуба на способност за ходене, преди значими операции).

 

  • Идеалното тегло на детето се определя от неговата височина и се влияе от загубата на телесна маса (както при ДМД). Проследяването на теглото и височината на детето на сентилна графика дава информация за ексцесивно наддаване на тегло. Индекса на телесна маса (BMI) – телесната маса разделена на квадрата на височината (kg/m, сентил съобразен с възраст и пол) е по-доверителен признак за затлъстяване и също може да се проследява на графика. При криничната преценка препоръките за диета трябва да вземат предвид различни аспекти като: емоционални, психосоциални и семейни.

 

  • За да се предотврати ексцесивното наддаване на тегло е необходимо консултиране с диетолог при диагностицирането, при започването на стероиди и при загуба на способност за ходене. Консултиране с диетолог е необходимо и при склонност за поднормено тегло.

 

  • В случай на наднормено тегло се препоръчва да се цели намаляване на теглото с 0.5 kg на месец или стабилизиране на теглото в случаите, в които се предпочита дълготрайно нормализиане.

 

  • Проблемите с недохранването са най-вероятни, след като момчето запчне да използва инвалиден стол (приблизително на възраст 12-13 години) и могат да бъдат многофакторни. Първата стъпка е да се прецени приема и да се оптимизира, ако е необходимо наличната диета с енергия и протеини. Следващата стъпка, при по-тежко недохранване е ентерално хранене през нощта.

 

  • Хранителният статус трябва винаги да се изследва преди значими операции и особено внимание да се обърне на недохранването преди операцията. Пациентите със значително наднормено тегло могат да имат дихателни проблеми по време на сън, така че може да е необходимо допълнително изследване на съня за кислородна сатурация преди операцията.

 

  • Специално при момчетата, лекувани със стероиди, ако диетата е с неадекватен прием на калций и витамин D, те трябва да се добавят отделно за да се достигне препоръчителен прием на калций (4-8 години: 800 mg/дн; 9-18 години: 1300 mg/дн) и витамин D (400 IU).

 

  • В по-късните стадии на заболяването може да има трудности в преглъщането и когато това води до аспириране и/или недохранване трябва да се обсъди хранене чрез сонда или се назначава перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG).

 

 

 

 

Дихателни грижи

 

  • Проследяване на дихателните функции: Серийното изследване на форсирания витален капацитет (FVC: като абсолютна стойност и като процент от очакваното спрямо височина, размер на ръцете и дължина на улната) представлява лесен начин за документиране на прогресията на слабостта на дихателните мускули. След като се проявят клинични признаци за нощна хиповентилация или FVC спадне на 1.25 l или  <40% от очакваната стойност, тогава серийното изследване на нощната оксиметрия позволява установяване развитието на нощна дихателна недостатъчност. Това може лесно да се извърши в домашни условия чрез използването на малки портативни апарати. Такива симптоми трябва да се търсят и при всяко клинично посещение.

 

  • Проследяване ефективността на откашляне: Серийното измерване на пиковия кашличен поток ще позволи мониториране на ефективността на откашляне. Трябва да се използват методи за подобряване на откашлянето като: асистирано откашляне, техники за подобряване обема на откашляне, машина за асистирано откашляне, когато пиковия кашличен поток спадне под  270 l/min при момчета, които не могат да ходят, а така също методите да се използват преди спадането му на 160 l/min.

 

  • Профилактика на дихателните инфекции: След като форсирания витален капацитет на пациента започне да спада, момчетата са податливи на инфекции на дихателните пътища и трябва да им се препоръчват ваксинации за грип, коклюш и пневмококова ваксина.

 

  • Лечение на дихателните инфекции: когато кашлянето е неефективно, трябва да се използват адекватно антибиотици. Трябва да бъдат обучавани в дихателна физиотерапия като постурален дренаж и асистирано откашляне, може да се наложи допълнително използване на машина за асистирано откашляне или други подобряващи обема техники като глософарингеално дишане.

 

  • Лечение на нощната хиповентилация: Да се разпитва за симптоми на нощна хиповентилация при всяка визита. Симптоматичната нощна хиповентилация е индикация за елективна неинвазивна нощна вентилация (НИВ). НИВ също трябва да влезе в съображение, ако нощната оксикапнография/полисомнорафия покаже ниска SaO2 или повишено pCO2.

 

  • Разширяване използването на вентилация и през деня трябва да се обсъди при пациенти с повишено pCO2 или снижена SaO2 в будно състояние. По-голям комфорт за пациента се постига с интермитентна вентилация с позитивно налягане през маска.

 

  • Адекватното обучение на пациента, използващ вентилатор и на грижещите се близки и регулярното проследяване трябва да са неотменна част от лечението, а така също трябва да има проследяване за усложнения при НИВ, като напр. изтичане на въздух, стомашна дистензия, изсъхване на лигавицата, деформация на лицева кост.

 

  • Трябва да се използват техники за анестезия, които минимализират интра- и постоперативните нарушения на дихателните и сърдечните функции и може да бъде необходимо инвазивно мониториране и достъп до интензивни грижи. Трябва да се избягват деполяризиращите миорелаксанти поради риск от хиперкалиемия.

 

 

Сърдечни грижи       

 

  • Проследяване: Изследването на сърдечните функции (ехокардиография и ЕКГ) се препоръчват при диагностицирането, на всеки 2 години след това до 10 годишна възраст, а в последствие – ежегодно или по-често, ако се установят нарушения. Изследване на сърдечните функции трябва да се извършва преди обща анестезия на всяка възраст. МРТ на сърцето може да бъде от полза при пациенти с ограничен ехокардиографски акустичен прозорец.

 

  • Нарушенията на сърдечния ритъм трябва да бъдат адекватно изследвани и лекувани. При пациенти с демонстративна сърдечна дисфункция трябва да се предвижда периодично Холтер мониториране.

 

  • Профилактика: ACE-инхибитори трябва да се започнат при субклинично влошаване на сърдечните функции с оглед на данните от ехокардиографията. Едно дългосрочно изследване показва, че дори и по-ранното започване на  ACE-инхибитори предотвратява по-късното влошаване. По тази причина ранното профилактично лечение с ACE-инхибитори в пред-клиничния стадий се препоръчва в няколко центъра от 5-10 годишна възраст, въпреки че все още няма общ консенсус върху това.

 

  • Лечение: В зависимост от вида и стадия на кардиомиопатията. Дилатативната кардиомиопатия е най-честата форма. ACE-инхибитори и бета-блокери едновременно или ACE инхибитори първоначално, последвани, ако е индицирано, от бета-блокери трябва да се започнат при наличието на прогресивни нарушения, с прибавянето на диуретици и други при начало на сърдечна недостатъчност. Трябва да се обсъди антикоагулантна терапия при пациенти с тежка сърдечна дисфункция за да се предотвратят системни тромбоемболични инциденти.

 

  • Аритмии: Камерни аритмии могат да се проявят по всяко време, но по-често се наблюдават в късния стадий на дистрофинопатичната кардиомиопатия. По тази причина периодичното Холтер мониториране трябва да се има предвид при пациенти с демонстративна сърдечна дисфункция. Изолираните незрели камерни екстрасистоли не изискват лечение, но е важно да се мониторира сърдечния статус внимателно. Ако се проявят значими камерни аритмии, трябва да се предприеме антиаритмично лечение като се взима пред вид възможния негативен инотропен ефект на избрания медикамент.

 

  • Носителите трябва да изследват сърдечния си статус (ехокардиография и ЕКГ) на всеки пет години или по-често, ако се установят нарушения.

 

Ортопедични грижи

 

  • Сплинтиране: При деца, които ходят, трябва да се осигурят нощни сплинтове, ако има нарушение в дорзифлексията в областта на глезена, когато има нарушение на нормалната степен на дорзифлексия и преди стъпалото да е възможно да постигне само плантарна степен. Дневните глезен-съпало-ортези (AFOs) не се препоръчват преди загуба на способността за ходене.

 

  • При деца загубили способност за ходене: Препоръчват се AFOs за седящо положение, тъй като се развиват болезнени контрактури, които също могат да повлияят негативно на позата. Някои деца се нуждаят от тенотомии, но след операцията AFOs са все още необходими.

 

  • Коляно-глезен-стъпало ортезите (KAFOs) могат да влязат в съображение за отлагане развитието на контрактури и удължаване на периода на ходене. Проходилки или средства подкрепящи стоежа могат да отложат развитието на контрактури при деца, които не ходят.

 

  • Деформитета на гръбнака при ДМД се развива от началните години на второ десетилетие, ако не е било предприето дълготрайно лечение с кортикостероиди. Може да се препоръча хирургия на гръбнака при наличието на ясна прогресия и когато ъгъла на Cobb прехвърли 25 – 30 градуса.

 

Психосоциални аспекти

 

  • На всяко семейство трябва да се предложи посещение в къщи при диагностицирането за да се подпомогне справянето с емоционалните и практически проблеми, които предизвиква узнаването на диагнозата. Напр. чувството за загуба, вина, ярост, да се говори със засегнатото дете и неговите братя и сестри за заболяването. Обсъждане достъпа до в къщи, до училище, игра и ограничение на независимостта.

 

  • Социална (информация, подпомагане и съвети) и психологична подкрепа трябва да се предложат в моментите на промяна на нуждите и кризи. Напр. планиране на други деца, смяна/адаптиране на местоживеенето, загуба на способност за ходене, хирургия, сърдечни и дихателни проблеми, започване обучение в университет или работа, край на живота.

 

  • Психологична подкрепа трябва да се предлага на засегнатите деца и техните семейства по време на емоционални/поведенчески проблеми.

 

  • Обучителни проблеми и нарушения от аутистичния спектър трябва да се установяват рано и да се дават препоръки на родителите и обучителите за справяне с тези трудности.

 

Рехабилитация    

·        Ежегодните неврологични, дихателни и кардиологични изследвания би трябвало в идеалния случай да се координират от централизирано ДМД рехабилитационно звено.

 

  • От времето на диагностициране момчетата трябва да се консултират 1-2 пъти годишно от терапевти (физиотрепаевти и ерготерапевти) със специализиран опит в невромускулните заболявания. Интервалът между консултациите зависи от възрастта на момчето, прогресията на заболяването и функционалното му състояние.

 

  • Целта на консултациите е да се състави план за действие при детето за оптимизиране на неговите физикални, социални и интелектуални способности. Този план трябва да осигури възможността професионалистите и родителите да са подготвени за събитията и за следващия стадий на заболяването. Преценката на физическите способности, повтаряща се на точно определени интервали е необходима за определяне на скоростта на прогресията на заболяването.

 

  • Едни от основните цели на физиотерапевтите и ерготерапевтите са да подкрепят активността и подобряват функционирането. Това включва действия за забавяне или намаляване на усложненията, дължащи се на влошаване на мускулната сила и даване на насоки за активност, възможности, адаптиране и приспособяване, осигуряващи на момчетата/мъжете да живеят социално активен живот заедно със семейството и приятели.

 

  • Препоръчва се ежегодно домашно посещение / преценка от интердисциплинарен екип от специализирано ДМД рехабилитационно звено за подкрепа на семейството и на местния екип от физиотерапевти, ерготерапевти, социални работници и учители.

 

  • Упражнения: Упражнения с резистиране не трябва да бъдат препоръчвани, тъй като липсват доказателства, че са полезни, напротив, налице са притеснения че те могат да засилят мускулна увреда. Препоръчват се умерено активни упражения, особено във воден басейн.  Деца, които приемат стероиди могат да придобият допълнителни двигателни способности, като напр. да карат колело, а това подпомага независимата игра и контактуване с връстници.

 

  • Инвалидни колички: Трябва да бъдат осигурени за да се подобри подвижността и независимостта. Необходимо е да се осигурят достатъчно рано подвижни / с реклинация електрически инвалидни колички с подкрепяне на седежа за да се предотвратят постурални контрактури и лоша поза при седене.

 

  • Препоръчват се годишни, централизирани курсове за младежи и възрастни с ДМД и техните семейства, организирани от Асоциацията по невромускулни заболявания в сътрудничество с централизираното рехабилитационно звено.

                                        

Грижи за устната кухина

 

  • Момчетата с ДМД трябва да посещават стоматолог с разширен опит и знания за заболяването, за предпочитане в централизирана или специализирана клиника. Целите на стоматолога трябва да бъдат да се стреми към висококачествено лечение, грижи за доброто състояние и здравето на устната кухина и да бъде добър консултант за семейството и личния стоматолог на детето по местоживеене. Този стоматолог трябва да е наясно със специфичните различия в развитието на зъбите и скелета при момчета с ДМД и да може да си сътрудничи с добре информиран и опитен ортодонт.

 

  • Грижите за устната кухина и зъбите трябва да се базират на профилактични мерки за поддържане на добра хигиена на устната кухина и зъбите.

 

  • От особено значение за устната хигиена са индивидуално адаптираните помощни средства и технически съоръжения, когато мускулната сила на ръцете и шията на пациента започне да намалява.

 

Основна библиография

 

Bushby K, Muntoni F, Urtizberea A, Hughes R, Griggs R. Report on the 124th ENMC International Workshop. Treatment of Duchenne muscular dystrophy; defining the gold standards of management in the use of corticosteroids. 2-4 April 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders 2004; 4:526-34

 

Bushby K, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, and Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. Current Paediatrics 2005; 15: 292-300

 

Cardiovascular Health Supervision for Individuals Affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Pediatrics 2005;116;1569-1573.

 

Quinlivan R, Roper H, Davie M, Shaw NJ, McDonagh J, Bushby K. Report of a Muscular Dystrophy Camapign funded workshop Birmingham, UK, January 16th 2004. Osteoporosis in Duchenne muscular dystrophy; its prevalence, treatment and prevention. Neuromuscular Disorders 2005; 15:72-79.

 

Duboc D, Meune C, Pierre B, et al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne msucular dystrophy: 10 years´follow-up. American Heart Journal 2007;154:5962602.

 

American Thoracic Society consensus conference (Finder JD, chair). Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy. Am J Crit Care Med 2004; 170:456-465.

 

Angelini C. The role of corticostreroids in muscular dystrophy: a critical appraisal. Muscle & Nerve 2007; 36:424-435.

 


Мускулна дистрофия тип Дюшен (МДД)

“Мускулна дистрофия” е общ термин за генетични увреждания, водещи до нарушенафункция и структура на мускулите по цялото тяло. Съществуват повече от 20 специфични генетични увреждания, които попадат в групата на болестите,класифицирани като Мускулна дистрофия. Повечето водят до един и същ резултат (намаляване силата на мускула, поради отслабване и увреждане-дегенерация), но различните видове Мускулни дистрофии са специфични за различни мускули на тялото и с различни степени на дегенерация. Всички форми на Мускулна дистрофия са считани за редки, като Мускулната дистрофия тип Дюшен (МДД) е може би най-често срещаният вид Мускулна дистрофия. От откриването й през 1860 насам, МДД засяга приблизително 1 момче на всеки 3 000. Има друг вид Мускулна дистрофия свързана с МДД: Мускулната дистрофия тип Бекер. След нейното откриване през 50-те години на 20 век, Мускулната дистрофия тип Бекер се диагностицира при около 1 на 18 000 раждания и се счита за по-лека форма на Мускулната дистрофия тип Дюшен.

В подробности:

Какво означава ‘дистрофия’?

Думата ‘дистрофия’ е измислена от френският лекар Гийом Дюшен през 60-те години на 19 век, когато той забелязал, че мускулите при някои момчета отслабват и губят функциите си. Той нарекъл явлението дистрофия, от гръцките корени на думите, “дис-”, което означава анормален, болен или дефектен и “-трофия”, което се отнася къмхранене или растеж. Дюшен вярвал, че дистрофията прогресира, тъй като мускулите продължавали да се развиват без хранителните вещества, от които имат нужда. Мускулната дистрофия винаги е генетично заболяване, което означава, че винаги се появява в резултат на генен дефект. Този дефект (мутация) може да бъде наследен от родител, при който има също такава мутация, дори когато тя не се е ‘проявила’. Такъв наследен генетичен дефект се нарича ‘наследствена мутация.’ Всички мутации започват от някой член на семейството, като е възможно мутацията да се е появила в миналото, впредно поколение. Възможно е мутация да има само в засегнатия индивид (или в яйцеклетката или сперматозоида, създали този човек), като в този случай новата мутация се счита за ‘спонтанна.’ В голямата част от случаите (близо 40%) МДД възниква спонтанно.

Защо има толкова много случаи на спонтанна мутация при МДД?

Това се дължи на огромната големина на дистрофиновия ген. Колкото по-дълъг е гена, толкова по голяма е вероятността да се появи грешка. Много хора считат термина “мускулна дистрофия ” за подвеждащ когато става въпрос за МДД и МДБ, защото технически погледнато мускулите при момчетата, страдащи отМДД, не страдат от липса на хранителни вещества. Проблемът всъщност се изразява  влипсата на много важния мускулен протеин, наречен дистрофин. МДД и МДБ най-точно се определят като ‘миопатии’ (от гръцкия корен “мио-” за мускул и “-патия” за патологичен или болен). Миопатиите се появяват когато проблемът идва от самия мускул, а не от друга тъкан, която контролира, служи на или се прикрепва към мускула. Поради честата употреба и популярност на термина ‘мускулна дистрофия’, ще продължим да определяме МДД като мускулна дистрофия.

Кои хора страдат от МДД?

 МДД не е специфична за определена група хора. Всички етнически групи са еднакво податливи както на Мускулна дистрофия тип “Дюшен”, така и на Мускулна дистрофия тип “Бекер”. Това, по което най-често се различават двете Мускулни дистрофии е фактът, че възникват най-вече при млади мъже (с много малки изключения), което ги прави заболявания, свързани с пола. Тъй като момчетата имат една X-хромозома и една Y-хромозома, а момичетата иматдве X-хромозоми, момчетата са винаги изложени на по-голям риск да наследят смущения, причинени от увредени гени, разположени върху X-хромозомата. По-просто казано, ако има проблем с ген на X-хромозомата на момчето, тялото му няма друг начин да пресъздаде напълно функционална версия на този увреден ген. Момичетата имат късмета да имат “допълнителна” X-хромозома, на която да разчитат в случай, че някой от гените им е увреден.

 

Как функционират хромозомите?

 Ядрото на всяка човешка клетка има 46 хромозоми. Те са отговорни за възникването на всички генетични белези на човека (напр. цвят на очите). Двадесет и три хромозоми се наследяват от майката (чрез яйцеклетката) и 23 от бащата (чрез сперматозоида). Тези две отделни групи от по 23 хромозоми носят едни и същи гени и се организират в двойки при зачеването. Като резултат, 46-те хромозоми са организирани в 22 двойки хромозоми, наречени автозоми а 23-тата двойка съдържа половите хромозоми. Там е разположен генът, който кодира производството на мускулния протеин дистрофин.

Какво причинява МДД?

 В генетичния състав на организма ни има един важен ген, кодиращ мускулен протеин, наречен ‘дистрофин’. Дистрофиновият ген е един от най-големите, открити до момента.Дистрофинът действа като лепило, което държи мускулите заедно, като поддържаструктурата на мускулните клетки. Смята се също, че дистрофинът пренася сигналиотвън към вътрешната част на мускулните фибри. Без дистрофин мускулите не могат дадействат добре и с времето прогресивно се увреждат. Генът за дистрофин се носи от X-хромозомата. Затова и момчетата са по-податливи на увреждане на дистрофина, тъй като имат само една X-хромозома. Когато се диагностицира МДД при млад мъж, тялото му не може да произвежда дистрофин. При Мускулна дистрофия тип Бекер, се генерира изменена, уголемена версия на дистрофин. И при двете изменения мускулните клетки в тялото постепенно отслабват и накрая умират, поради липсата на напълно функциониращ дистрофин.

Какво е дистрофин и какво прави той?

 Всеки ген кодира образуването на специфичен и уникален протеин. Тези протеини помагат за изграждането на тялото и му помагат да функционира добре. Смята се, че в човешкото тяло има около 100 000 гена, и горе-долу толкова протеини. Дистрофинът е само един от тях. Когато генът мутира, се произвежда различен протеин. В зависимост от това кой ген е изменен и колко силна е мутацията, проблемът може да не е толкова сериозен. В случая с МДД наличната мутация да доведе до летален край. Ако генът, който кодира производството на дистрофин не се активира или произведеният дистрофин е изменен, настъпва МДД. Основната функция на дистрофина е да служи за “свръзка” в клетъчния скелет (или цитоскелет). Дистрофинът закрепва съкращаващите се мускулни влакна към сарколемата (клетъчната мембрана) на мускулната клетка. Всеки протеин има уникална триизмерна структура. Различни части на тази структура помагат на протеина да се прегъва или да се свързва с други молекули. Това позволява на цялата клетка да се съкрати по време на мускулната контракция, като генерира силата, нужна на тялото да се движи. Когато някой от тези свързващи мембранни протеини е увреден, се случватдве неща: Първо, мускулът не може да се съкращава нормално, което води до слабост,тъй като се генерира по слаба сила. Второ, когато се съкращава мускулната клетка се къса деликатната й мембрана, като клетъчното съдържимо изтича в околната среда.От мускулните фибри изтичат не само жизненонеобходими вещества, но и вредни вещества (като калциеви йони). Както при всяко нараняване на тялото, нормалните имунни клетки (или лимфоцити) се намесват, за да възстановят или премахнат увредените клетки и остатъци. Наранените мускулни клетки биват “разчиствани” и заменени с твърда, фиброзна или еластична съединителна тъкан. Това води до псевдохипертрофия (фалшиво нарастване), при която мускулите (особено мускулите на прасеца) изглеждат много по-големи от нормално. Иронията е, че нещо, което изглеждакато признак на сила, е всъщност признак на слабост, тъй като увеличената маса не е съставена от здрав мускул, а по-скоро от безполезна съединителна тъкан. Тази псевдохипертрофия е ранен знак, по който лекарите диагностицират МДД при момчетата.

Как се открива МДД?

В момента няма начин да се открие МДД или МДБ при раждане. МДД най-често се диагностицира при момчета на възраст между 3 и 7 години. Обикновено родителите забелязват, че техният син изостава в сравнение с другите младежи на неговата възраст по различни показатели на развитие. Често родителите забелязват, че прасците на сина им изглеждат уголемени (псевдохипертрофия), което е друг белег, по който може да се диагностицира МДД.Някои млади момчета на възраст между 3 и 5 години (предучилищна възраст) изглеждат тромави и често губят равновесие, поради което често падат докато вършат обичайните си дейности. Става им трудно да изкачват стълби, да тичат и да се изправят от пода. В училищна възраст МДД причинява контрактури (загуба на еластичност) в Ахилесовото сухожилие, което ги принуждава да ходят на пръсти или на възглавничките на ходилата, при което се наблюдава олюляване. За да запазятравновесие и да запазят центъра на гравитация, момчетата страдащи от МДД издуват корема си напред и избутват раменете си назад. Това състояние се нарича Лордоза. На възраст между 7 и 12 години, повечето момчета страдащи от МДД губят способността си да ходят и трябва да се движат с инвалидна количка. През последващите години те започват да се нуждаят от помощ за всички дейности, които изискват използване на мускулите на ръцете, краката и тялото. Умората е друг проблем при младежите страдащи от МДД. Те изпитват трудност, извършвайки действия с нормално ниво на натовареност, но особено се затрудняват при интензивно ходене или изкачване на стълби. Ако родителите забележат, че синът им се уморява прекомерно от тези ежедневни дейности, трябва да се консултират с

лекар. Лекарят (или често физиотерапевт) ще направи функционални тестове на момчето, за да прецени до каква степен мускулите могат да се свиват и каква е гъвкавостта на ставите, при което може да  диагностицира МДД. Тези тестове включват ходене, тичане, катерене, дърпане и изправяне от седящо положение.

Тестове/Скрининг

Съществуват надеждни тестове, които могат да помогнат на лекарите официално да диагностицират МДД. Обикновено тези тестове се използват, за да потвърдят предварително поставена диагноза, че момчето страда от МДД.

Креатин Киназа

Тялото произвежда ензим наречен ‘креатин киназа ‘ (на английски creatine kinase, също известен със съкращението CK), който обикновено се намира в мускулите. Когато мускулите функционират нормално, нивата на креатин киназа в кръвта са сравнително ниски. Но когато мускулите са увредени, мускулните клетки се отварят и съдържащата се в тях субстанция се излива в кръвта. Това причинява повишаване на нивата на креатин киназа в кръвта. Измерването на нивата на креатин киназа може да потвърди
увреждането на мускулите и може да бъде знак за допълнително увреждане на мускулите в бъдеще.

Mускулна биопсия /ДНК

След като резутатите от теста покажат повишени нива на ензима в кръвта, може да се направи заключение, че мускулите вероятно са засегнати. Диагностицирането на МДД въз основа само на данните от тест за нивата на креатин киназа е невъзможно. За да установят причината за увреждането на мускулите, лекарите обикновено правят мускулна биопсия. Това изисква взимането, по хирургичен начин, на малка проба от мускула, която внимателно се изследва, за да се установи какво става вътре в клетките. Този тест е най-надеждният начин да се диагностицира МДД, да се отличи от други възпалителни процеси и от други Мускулни дистрофии. ДНК тестовете (където се използват кръвни или мускулни клетки) остава най-добрият начин да се получи генетична информация, на базата на която да са постави окончателна диагноза за МДД. Тъй като този вид тест се използва все по-често, в бъдеще това ще позволи по-бързо за се диагностицират всички Мускулни дистрофии.

ДНК

ДНК е молекула с изключително важно значение. Тя определя начина, по който са направени телата ни и начина, по-който те функционират. Като структура ДНК е проста молекула, но всъщност е изключително сложна, защото съхранява огромно количество информация. ДНК е в основата на МДД. Биолозите непрестанно научават повече неща за ДНК и това вероятно ще ни помогне да открием нови начини за третиране и лечение на МДД. ДНК тестовете обикновено се правят като се използва метод наречен ‘PCR’, ”полимеразна верижна реакция “. В основата си това е метод за откриване и намножаване (амплифициране) на прицелна ДНК последователност до количества достатъчни за правенето на множество тестове. PCR използва оригиналната двойна ДНК спирала, за да направи копия на ДНК, наречени кДНК (или на английски cDNA).

Превенция

Няма начин да се спре развитието на МДД, ако едно момче е родено с това увреждане. Но след като в семейство се роди момче с МДД е възможно да се направи пренатална диагноза при бъдещи бременности, както на майката, така и на други жени в семейството, които може да са изложени на риск да са носители на увредена X-хромозома.

Генетични тестове и консултации

След като младо момче бъде диагностицирано с МДД е важно до се потърси генетичен съвет и да се направят съответните тестове на тези членове на семейството, които има риск да бъдат носители. ‘Генетичното тестване’ представлява анализ на самия ген и се ползва, за да се установи дали даден човек може да развие определена болест. Гените на жената могат да се тестват, за да се види дали тя е носител на МДД. Ако е така, може да получи медицински съвет за възможностите за износване на дете. МДД може да бъде установена с 95% сигурност чрез генетични тестове по време на бременност.

Симптоми на МДД

Прогресията на МДД води до множество физически симптоми, които обикновено засягат различни части на тялото, включително гърба (гръбнака), краката, ставите и сухожилията.

Прогресията на симптомите (по реда на тяхното появяване) е:

  • Обща слабост
  • Свръхразвити прасци
  • Лордоза
  • Крака
  • Еластичност на стави и сухожилие
  • Сколиоза
  • Проблеми с говора и интелектуалното развитие
  • Дихателни проблеми
  • Обща слабост 

Общата слабост и умора могат да бъдат симптоми на МДД. Заради допълнителните усилия, които полагат момчетата страдащи от МДД при изкачване на стълби, тичане и дори стоене, те често чувстват слабост при извършване на тези рутинни дейности и се оплакват от умора на краката. Тъй като МДД продължава да отслабва мускулите, момчетата често трябва да използват ръцете си, за да се изправят от седнало положение. Обикновено страдащите от МДД чувстват различен приток на сила, като имат добри и лоши дни.

Свръхразвити прасци

Един от ранните признаци на МДД е уголемяването или свръхразвитостта на прасците, известно също като ‘псевдохипертрофия’. При физическо натоварване, при повечето хора се наблюдава мускулна хипертрофия и уголемяване на мускулите. В началото, при момчетата страдащи от МДД също се наблюдава такова уголемяване. Но вместо да стават по-силни, в следствие на МДД мускулите бързо се увреждат и умират, заради увредения или липсващ белтък дистрофин (лепилото, което държи мускулите). Когато това се случва, други клетки могат да реагират като произвеждат фиброзна съединителна тъкан с мастни отлагания. Това увеличава обема на мускула и го уголемява, но мускулът се изпълва с мастни, а не с мускулни клетки.

Лордоза

Гръбнакът е стълб съставен от малки кости, или прешлени, които са опора на горната част на човешкото тяло. Този стълб има три групи прешлени: пет, които поддържат врата, дванадесетте кости, които поддържат гръдния кош и петте най-долни и най-големи кости, които поддържат лумбалната област. Най-голямата тежест и стрес на тялото пада върху поясните (лумбални) прешлени. Лордозата е изкривяване в лумбалната област и областта на шийните прешлени. Терминът се използва и за всички състояния, които се характеризират с голямо изкривяване на гръбнака със извивка на гръбначния стълб в пояса напред (hollow back, saddle back and sway back). Тя засяга лумбалната област, между ребрата и таза и е обратното на гърбицата. Лордозата се среща често при бременни жени и пълни хора със слаби гръбни мускули и тежък корем. Тя засяга и момчета страдащи от МДД. С отслабването на гръбните мускули, Лордозата причинява привеждане на тялото напред, като в резултат се появява изкривяване на гръбнака.

Крака

Често момчетата страдащи от МДД имат проблеми с краката. Това се получава в следствие на все по-голямото отслабване на мускулите и Ахилесовото сухожилие (сухожилието на триглавия мускул на прасеца, което се залавя за петната кост) често се свива, като дърпа крака в неестествена позиция и пречи на походката. Често се налага момчетата страдащи от МДД да носят шини изправящи глезена нощем, за да държат краката си изправени.

Други проблеми с краката свързани с МДД са ливидното оцветяване на краката и/или студените крака. Това се случва в резултат на намаляването на мускулната функция на краката. Активните мускули имат нужда от силно кръвообращение, което да ги захранва и обратно: неактивните мускули не се нуждаят от много кръв. Сърдечносъдовата система автоматично се приспособява, за да изпраща кръв там където тя е най-нужна в тялото, така че кръвта се насочва към органите, които най-много се нуждаят от нея, като бъбреците и мозъка.

Еластичност на ставите и сухожилията

Ограничена еластичност на ставите и сухожилията е друг симптом, който се наблюдава при страдащите от МДД. Тя се нарича ‘контрактура’. Обикновено тя засяга първо глезените, след това бедрата и коленете, и накрая, ставите на горните крайници. Често се провежда физиотерапия или трудотерапия за подобряване на еластичността. За тази цел има различни упражнения за разтягане на ставите, като се идентифицират и добрите и лошите пози на седене и при извършване на обичайни дейности.

Сколиоза

Сколиозата е триизмерно изкривяване на гръбнака. То най-често се развива в областта между средната и поясната област на гръбнака. В остра форма тя може да доведе до изменение на фигурата и да ограничи функциите на белите дробове и на горните крайници. Все по-често пациентите със МДД се обръщат към хирургическа намеса за изправяне на гръбнака. При тази голяма операция се поставя метална пластина, която държи гръбнака изправен. Общото мнение е, че най-доброто време за хирургична намеса при пациенти страдащи от сколиоза е във възрастта между 11 и 13 години.

Проблеми с говора и интелектуалното развитие

Поради тежка недостатъчност или пълна липса на дистрофин в мозъка, които предизвикват когнитивни и поведенчески проблеми, нарушеното интелектуално развитие е по-често срещано при момчета страдащи от МДД, отколкото при здрави хора, но въпреки това засяга малък процент от тях. Около една трета от младежите страдащи от МДД имат до някаква степен проблеми с ученето, но са малко случаите на сериозно изоставане. За разлика от прогресивното отслабване на мускулите, в случаи на умствено изоставане при момчета страдащи от МДД, то не се задълбочава с времето. Момчето запазва през целия си живот интелектуалните способности заложени по рождение, освен ако не страда от друга болест. При младежите, които страдат и от МДД и от умствена изостаналост, основните проблеми са свързани с езиковите и комуникационните им умения. Младите мъже с МДД често боравят много добре с ръцете си, имат отлични визуални умения и креативност, поради което много от тях стават много добри художници.

Дихателни проблеми

МДД причинява много промени в човешкото тяло. Белите дробове също биват засегнати от тези промени. Респираторните функции обикновено остават нормални до около 10 годишна възраст. След тази възраст, функцията на респираторните мускули се нарушава до състояние, при което се променя начина, по който се вдишва и издишва въздух. Диафрагмата, намираща се под белите дробове, е мускулът отговарящ за това жизненоважно движение на въздуха. С прогресията на МДД, диафрагмата отслабва (поради натрупването на съединителна тъкан) и дишането става по-трудно. В същото време, междуребрените мускули също отслабват и не могат да съдействат на кашличния рефлекс. В резултат на това, количеството кислород в кръвта намалява и се замества от въглероден диоксид, като обмяната на въздух става все по-трудна за белите дробове. Това може да причини симптоми като главоболие, проблеми с паметта и концентрацията и с оставането в будно състояние през деня. Освен проблемите с белите дробове, отслабналите мускули отговорни за кашлянето могат да позволят на количествата на бактерии и вируси в белия дроб да се увеличат, защото кашлянето е естествената защита, чрез която белите дробове се предпазват от излишните секрети. По този начин една обикновена настинка би могла бързо да прерасне в пневмония при  младежи с МДД.

Прогресия на МДД

Обикновено МДД се диагностицира във възрастта между три и седем години, но прогресията и остротата са различни при всеки случай.

Счита се, че обикновено има четири фази свързани с развитието на МДД:

  • Ранна фаза
  • Междинна фаза
  • Загуба на мобилност
  • Зряла фаза

Ранна фаза (диагностициране до 7-годишна възраст)

Когато се диагностицира пациент с МДД, често е много трудно да се приеме и повярва, че има проблем. В началото може да бъде трудно да се забележат физическите симптоми. Често външно може да изглежда, че състоянието на пациента се подобрява докато вътрешно състоянието на мускулите му се влошава. В тази ранна фаза може да се наблюдава уголемяване на прасците. Пациентът може да изглежда тромав и често да пада. Скачането от седнала позиция може да стане невъзможно.

Междинна фаза (6-12 години)

На възраст между 6 и 12, МДД обикновено е вече диагностицирана. Детето вероятно ще има проблеми с ходенето, главно защото четириглавия мускул (мускулите в предната част на бедрото) отслабва. Това нарушава равновесието при опити за смяна на центъра на тежестта и ходене. Болният започва да ходи на възглавничките на ходилата си или на пръсти, като леко се олюлява. За да компенсират чувството, че може да падне напред, младите мъже с МДД изтласкват корема си напред и избутват рамене назад, за да поддържат равновесие когато ходят. Накарани да станат от пода, те често “се катерят” с ръце по краката си докато се изправят; като използват ръцете си за опора. Медицинският термин за това е Симптом (Маневра) на Гауърс (‘Gowers’ Maneuver).

Загуба на мобилност (8-14 години)

Около 12 годишна възраст, болният обикновено има нужда от количка поне за част от времето, тъй като движението става по-трудно. Отслабналите мускули бързо предизвикват умора. В повечето случаи скелетните мускули отслабват най-много в тинейджърска възраст. На този етап при дейности, които изискват използването на ръцете, краката и торса те имат нужда от помощ и механична подкрепа. При повечето момчета на тази фаза се запазва функцията на пръстите и те обикновено могат да пишат и ползват компютър.

Зряла фаза (15+ години)

В тинейджърска възраст, освен проблемите със скелетните мускули, младите мъже страдащи от МДД често имат проблеми със сърдечния мускул. Сърдечните проблеми са основната заплаха за здравето и живота им, заради увреждането и загубата на респираторната мускулатура. Мускулният слой на сърцето (наречен ‘миокард’) започва да се уврежда, по начин подобен на скелетните мускули. Това излага младия мъж на риск от инфаркт. Основните симптоми на миокардиопатия(увреда на сърдечния мускул) включват: задъхване, течност в белите дробове, или отоци на ходилата и долната част на краката (причинено от задържане на течност). Когато симптомите на МДД се третират по традиционния начин, момчетата страдащи от МДД обикновено умират поради респираторни проблеми преди да навършат 25. Данните показват, че между 9% и 50% от засегнатите от МДД умират заради сърдечна недостатъчност.

__________________________________________________________________________________________

Този текст е преведен на български език с разрешение на г-жа Пат Фурлонг – председател на Parent

Project Muscular Dystrophy (www.parentproject.com). Преводът е направен с доброволната работа на Елена

Станкова (заклет преводач) и Биляна (заклет преводач). Под редакцията на д-р Павел Балабанов,

консултант към Информационен Център за Редки Болести и Лекарства Сираци (www.raredis.org)